Cuestionario de salud | Primera visita Datos del paciente Nombre Apellido Fecha de nacimiento DNI Teléfono de contacto Email Dirección postal ¿El paciente es menor de edad? SiNo Datos del tutor Nombre Apellido Fecha de nacimiento DNI Email Datos de su salud ¿Está usted en buen estado de salud? SiNo ¿Está en tratamiento médico actualmente? SiNo Si lo está. ¿Indique el por qué? ¿Toma o ha tomado recientemente algún medicamento? SiNo Indique cuál: ¿Ha sufrido alguna vez mareos, desmayos o reacciones de algún tipo? SiNo ¿Ha tenido reacciones anormales o alérgicas a algún medicamento? SiNo ¿Cuáles? ¿Es propenso a sangrados prolongados tras extracciones dentarias, operaciones o cortes? SiNo ¿Le han operado alguna vez o ha recibido radiaciones por algún problema? SiNo ¿Padece usted sequedad de boca? SiNo Si es usted mujer. ¿Está embarazada o lo sospecha? SiNo ¿Ha padecido o padece ataque al corazón (angina de pecho, infarto de miocardio)? SiNo ¿Lleva marcapasos en el corazón? SiNo ¿Ha padecido o padece enfermedades del corazón como soplos, reumatismo, válvulas artificiales, enfermedades de nacimiento congénitas? SiNo ¿Padece tensión arterial alta? SiNo ¿Padece diabetes (azúcar en sangre)? SiNo ¿Se administra insulina? SiNo ¿Padece o ha padecido bocio o enfermedades de tiroides? SiNo ¿Padece o ha padecido tuberculosis o manchas en el pulmón? SiNo ¿Padece o ha padecido hepatitis u otra enfermedad del hígado? SiNo ¿Padece o ha padecido alteraciones de la coagulación (hemofilia)? SiNo ¿Padece o ha padecido enfermedades del riñón (hemodiálisis)? SiNo ¿Padece o ha padecido úlcera de estómago o gastritis? SiNo ¿Tiene algún tipo de alergia o asma? SiNo Si es así, indique a qué: ¿Padece o ha padecido epilepsia? SiNo ¿Padece o ha padecido depresión? SiNo Si es así, ¿Está tomando alguna medicación? Indique cual ¿Es fumador? SiNo ¿Bebe alcohol habitualmente? SiNo ¿Ha recibido transfusiones o concentrado de sangre? SiNo ¿Toma o ha tomado sustancias químicas que induzcan drogodependencia? SiNo ¿Padece o ha padecido cáncer? SiNo ¿Padece alguna enfermedad o problema no anotado anteriormente que usted considere que debo saber? SiNo Si es así, indique cuál es ¿Consume fijadores de Cacio? SiNo He leído, comprendo y acepto las Políticas de privacidad y Aviso Legal Declaro que los datos que he facilitado en el presente cuestionario son ciertos a mi buen saber y entender Av. Gral. Las Heras 20811º A – CABA 011 4801-5201011 Nuestros horarios:Lun – Vie 9:00 – 20:00 Hs. 11-6662-6597 Solicitá un turno turnos@drablois.com
