Cuestionario de salud COVID-19 Datos del paciente Nombre Apellido DNI Datos de su salud ¿Tiene fiebre (>37,5ºC) o la ha tenido en los últimos 14 días? SiNo ¿Ha tenido problemas respiratorios (tos y dificultad respiratoria), mareos o diarrea en los últimos 14 días? SiNo ¿Ha estado en contacto estrecho (familia, trabajo, visita a establecimientos…) con una persona con los síntomas anteriormente descritos? SiNo ¿Me han confirmado que he pasado el COVID-19? SiNo ¿Ha estado en contacto con alguna persona que ha sido confirmada de COVID-19? SiNo ¿He acudido en los últimos 14 días a un centro hospitalario? SiNo ¿Realiza alguna actividad de riesgo como trabajar en un hospital, residencia de ancianos o un establecimiento en atención al público? SiNo ¿En su trabajo o actividad de riesgo se toman medidas de seguridad y distanciamiento? SiNo Temperatura del paciente al entrar en la Clínica: (ºC) He leído, comprendo y acepto las Políticas de privacidad y Aviso Legal Información muy relevante en relación con los datos de salud manifestados o tomados por la Clínica. 1.- BLOIS, Cecilia María con D.N.I.: 26.764.845, le informa de que los datos personales facilitados serán tratados con la finalidad de gestionar y proporcionar la asistencia odontológica requerida. Los datos que se le solicitan resultan necesarios para proporcionar dicha asistencia durante la situación de pandemia creada por la propagación del virus SARS-CoV-2 (“Coronavirus”). 2.- La negativa a proporcionar los datos anteriores o a que se le toma la temperatura en este momento impedirá la prestación del servicio por parte de nuestra Clínica. 3.- Conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica o “Ley de Autonomía del Paciente”, el paciente debe facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria que se presta. En otro caso, no podrá prestarse una adecuada asistencia sanitaria. 4.- Los datos serán tratados de forma confidencial, garantizando asimismo su seguridad mediante la adopción de las medidas de seguridad adecuadas, exigidas por la legislación vigente. 5.- Sus datos personales se conservarán en nuestros ficheros durante el tiempo adecuado a la asistencia odontológica, respetando en todo caso los plazos legales que exige la legislación sanitaria aplicable o, al menos, hasta que la pandemia del COVID-19 se declare controlada. Doy mi consentimiento para la toma y tratamiento de los datos de salud y declaro que tengo la información suficiente al respecto Av. Gral. Las Heras 20811º A – CABA 011 4801-5201011 Nuestros horarios:Lun – Vie 9:00 – 20:00 Hs. 11-6662-6597 Solicitá un turno turnos@drablois.com